現實脫敏法

現實脫敏法（in vivo desensitization）的本質仍是系統(tǒng)脫敏法，只不過來訪者是暴露于真實的恐懼事件而非想象恐懼事件。暴露的過程是短時的，逐級上升的。并且來訪者也有權選擇在感到非常不適的時候中止暴露。

在現實脫敏過程中，當來訪者在自己的焦慮等級表上取得進步的時候，通常會使用肌肉放松來與焦慮感相抗衡。因為來訪者在真實地參與焦慮等級表中的焦慮事件的時候，他們需要用到部分肌肉，所以對于來訪者來說，他們不能像在系統(tǒng)脫敏法中那樣放松全身的骨骼肌肉。但是如果來訪者在表現行為的時候不需要肌肉緊張，或者肌肉緊張的程度只需點到為止的話，那么來訪者放松全身肌肉還是有可能的。人們把這個程序叫做差別放松（differential relaxation）。例如，站立的姿勢要求頸部、背部和腿部肌肉緊張，但是臉部、手臂、胸部和腹部的肌肉并不需要緊張。在現實脫敏中用到的其他競爭性反應還包括，令人愉悅的意象，大笑和性喚起。有時候，只要治療師在場——它對來訪者來說是令人安心的，平靜的——就可以對抗焦慮感。個案9.4說明了現實脫敏的基本程序。個案9.4用現實脫敏法治療對離開醫(yī)院恐懼的一位36歲的男士因患有嚴重的精神障礙而入院接受了7年的治療，他非常害怕外出，到醫(yī)院外面走一走。因此，在醫(yī)院外待的時間逐漸增多被列為加速目標行為。

在辦公室里接受了幾次放松療程后，他的放松療程被安排在一輛汽車里繼續(xù)。隨著每個星期治療的進行，治療師都會開著車，先逐漸靠近醫(yī)院的大門，然后慢慢駛離醫(yī)院大門，在第三個療程的時候，治療師開了五個英里的路程。在每次離開醫(yī)院的短途旅行中，治療師讓病人離開車子，并且，離開的時間越來越長。在三個星期的治療里，離開的時間從一分鐘增加到了半個小時。隨著療程的深入，治療師鼓勵病人和其他病人一起旅行。到第七周的時候，他已經去參加過一個在鄰州舉辦的鄉(xiāng)村貿易會，河對岸的一個藝術展覽，當地消防員舉辦的狂歡節(jié)和一次釣魚活動。藝術展覽是治療師陪病人一起參加的唯一一個活動，盡管如此，他還是在展覽中獨處了兩個半小時。到第七個療程結束后，治療師再也不需要鼓勵他白天出門了，因為他會自己報名參加出游參加活動。在第七次現實（暴露）……療程結束后，病人覺得自己有足夠的自信可以自己到醫(yī)院外的世界闖一闖，不需要治療師（或其他病人）的支持。個案9.4是現實脫敏法的一個“教科書式”的范例。暴露的逐級上升過程既是空間的又是時間的：空間上，病人離開醫(yī)院的距離是逐漸增加的；時間上，他在車外花的時間越來越多。差別放松被用作競爭性反應。

用現實脫敏法來治療神經性厭食是其應用的一個特例。在這個特例中，一名24歲的男士聲稱自己患有與消耗油膩食物/高熱量食物有關的焦慮。在治療時，來訪者報告說，自己在過去一年中靠節(jié)食和運動減去了大約100磅的體重。焦慮等級表是由食物組成的，它們是來訪者會為之感到焦慮的，并且在日常生活中會避免食用的食物，范圍從平淡無奇的面包圈和披薩餅，一直到小餅干都有。來訪者被要求帶著等級表中的食物來進行療程。在治療中，治療師會鼓勵他根據等級表中的順序食用這些食物。治療師的支持在這里作為了來訪者焦慮的競爭性反應。到了第十個療程的時候，來訪者已經能夠在一天中攝入2500卡路里的食物了。在治療結束后（第三十四個療程），他的飲食中加入了更多的食物，并且對高卡路里食物再也沒有強烈的恐懼感了。

自我管理式的現實脫敏法

盡管人們只是偶爾用到自我管理式的系統(tǒng)脫敏，但是自我管理式的現實脫敏卻是經常被人們用到。有一位28歲的教師患有軀體變形障礙（body dysmorophic disorder）（來訪者具有自己身體某部分存在缺陷的先占觀念，但其觀念中的身體變形卻不為他人所察覺）。在來訪者的整體治療包中，一部分內容即是自我管理式的現實脫敏。這位老師認為，自己相貌“丑陋”。她不斷地照鏡子，找臉上的斑點，這樣做嚴重影響了她的工作和家庭生活。自我管理式的現實脫敏包括讓來訪者逐漸減少往臉上涂抹的化妝品量，并在和同事交談的時候慢慢靠近他們（她曾回避這一行為，因為認為自己外表“丑陋”）。在進行了11個療程后，治療師指導來訪者一點都不化妝，在素顏的狀態(tài)下去商場和餐館把自己暴露于人群之中。在治療結束后，她再也沒有花時間檢查自己的身體缺陷，而在治療前，她每天要花上四個小時時間做這件事。

自我管理式的暴露顯然比治療師實施的暴露更為有效。另外，當來訪者對自己的暴露進程有充分的掌控時，他們中途退出治療的可能性也減小了。在家中，來訪者通過使用以書面形式呈現的治療手冊和家人對自己的幫助，自行實施自我管理式的治療。治療師可以偶爾做家庭訪問來確保來訪者的暴露實施過程是正確的。甚至有可能，治療師可以通過電話指導指導來訪者實施自我管理式的現實脫敏。對于那些不能離家，或是住地離治療師距離較遠的來訪者來說，電話實施治療具有顯著的優(yōu)勢。個案9.5舉例說明了自我管理式現實脫敏實施程序的靈活性。個案9.5用自我管理式現實脫敏法治療對狗的恐懼81一位男士找到治療師，希望能幫他克服他難以抑制的對狗的強烈恐懼。在第一次和第二次治療之間，發(fā)生了一件幸運的事情。一位來訪者的朋友告訴來訪者，他的狗最近生了好幾只小狗，他開玩笑問來訪者想不想要一只（朋友知道來訪者害怕狗）。在咨詢了治療師的意見后，來訪者決定收養(yǎng)一只，因為他覺得自己在家可以忍受一只小狗。

這樣的情況就包含了所有自我管理式現實脫敏的所有關鍵要素。來訪者會被暴露于一只逐漸增大的狗。另外，在他被暴露于狗的同時，孩子與狗快樂的互動形成了情境發(fā)生的上下文環(huán)境，所帶來的歡樂成為了他對狗的恐懼心理的競爭性反應。在養(yǎng)狗6個月后，來訪者再也沒有報告過對狗的任何恐懼。

用自我管理式現實脫敏法治療性功能異常

當治療師不合適在場的時候，例如在治療性功能異常的時候，自我管理式的現實脫敏顯得尤為適用。性功能異常（sexual dysfunctions）包括性欲減退，不能達到性高潮和性交過程中的疼痛。通常，接受治療的是成對的伴侶而非個體來訪者，因為在性關系背景下審視性功能異常是最為實用的角度，把問題歸咎于一人或僅僅認為治療需要一個性伴侶的觀點是錯誤的。

性功能異常的主要維持前因往往是焦慮。現實脫敏法是作為治療此類問題的治療包中的一部分。在家里，夫婦按照指示，逐個參與焦慮等級表上的身體親密行為。例如，等級表中的底端項目可能是牽手，頂端的項目可能是性交。夫婦間的身體親密行為可以產生性喚起（通常是由弱到強），它會與焦慮感相抗衡。隨著夫婦間所作的行為在等級表中不斷上升，當有任何一方開始感到焦慮的時候就要停止下來，他或她的性喚起水平也隨之下降。只有當雙方都對此刻進行的特定性行為感到舒適的時候，才可以嘗試進行等級表中的下一項內容。性表現，包括性交和高潮，不是治療的目標。在每個現實脫敏療程中，夫婦以舒適的狀態(tài)進行肢體接觸是治療師給予他們的指令，也是唯一的治療目標。在這種非指令式環(huán)境（nondemand situation）下，夫婦通過逐漸放松，達到性喚起的過程來學習如何享受性行為。

現實脫敏法面面觀

與系統(tǒng)脫敏法一樣，現實脫敏法也可被用作治療許多不同的焦慮障礙。例如，在治療驚恐發(fā)作方面，現實脫敏法的療效不遜于藥物治療。在減少與社交恐怖癥有關的焦慮方面，它的療效優(yōu)于其他心理干預療法（例如基于教育信息的方法和社會支持）以及其他行為療法（例如認知重建和放松訓練）�，F實脫敏對一位患有妄想障礙的71歲老人的成功治療也證實了它的多功能性。這個老伯認為電會導致人患癌癥，因此他回避所有與電有關的東西�？上攵�知，這樣做嚴重干擾了他的日常生活。

現實脫敏法不僅可以減少焦慮引起的顯性行為，也可以減少引起焦慮的認知部分。例如，對在公開場所發(fā)言有焦慮感的來訪者，在接受了現實脫敏法治療以后，其表現焦慮的顯性行為信號減少了（例如在發(fā)言的時候來回踱步），并且來訪者也報告，焦慮的認知暗示也減少了（例如擔心別人對自己的負面評價）。

與系統(tǒng)脫敏法相比，現實脫敏法有三個優(yōu)點。第一，對于那些想象場景有困難的來訪者來說，現實脫敏法是有效的。這類來訪者通常是年幼的兒童，偶爾是成年人。第二，用現實脫敏法可以直接監(jiān)測來訪者對焦慮喚起事件的暴露反應；這點無法在系統(tǒng)脫敏法中做到，因為治療師無法接觸到來訪者想象中的意象。第三，在某些情況下，現實脫敏法比系統(tǒng)脫敏法更有效，因為治療的正是在焦慮喚起情境中進行的，所以沒有必要再從想象情境遷移到真實情境中了。

現實脫敏法有三個局限性。第一，由于它經常要求來訪者進入焦慮發(fā)生所在的真實環(huán)境中，所以需要耗費治療師大量的時間。例如，在個案4.1中，為治療保羅的學校恐怖癥，要求兩名治療師實施現實脫敏。自我管理式的現實脫敏法是解決這個問題的方法之一。第二，現實脫敏法并不適用于某些焦慮喚起事件（例如，自然災害，比如洪災和地震）。第三，即便所暴露的情境逐級上升，并且來訪者可以同時進行競爭性反應，有些來訪者還是無法忍受真實的威脅情境。在治療的起始階段，系統(tǒng)脫敏法中的想象暴露可能是來訪者能夠忍受的極限。為應對兒童對現實脫敏法的抵觸，可在其中融入行為家長訓練，這個策略所能產生的效果是可預期的91。治療師教授家長利用兒童管理技術（例如提示和塑造）來幫助孩子暴露于焦慮喚起情境中。