第 1 章? 發(fā)達國家孕產(chǎn)婦死亡：流行病學和可預防的原因 Maternal Deaths in Developed Countries: Epidemiology and Preventable Causes Alexander M. Friedman Cande V. Ananth 著 陳 濤 譯 任雪艷 校 在過去的 30 年中，美國、歐洲、澳大利亞和新西蘭的孕產(chǎn)婦死亡概況發(fā)生了顯著的變化。出血導致的死亡人數(shù)有所下降，而與心血管和非心血管相關的內(nèi)科并發(fā)癥導致的死亡風險大幅增加 [1-7] 。妊娠相關的高血壓疾病、腦卒中、膿毒癥和深靜脈血栓栓塞仍然是孕產(chǎn)婦死亡的主要原因，這種趨勢導致了美國孕產(chǎn)婦死亡率穩(wěn)定或上升，而其他國家的孕產(chǎn)婦死亡風險的降低也有限。 本章回顧了美國、英國、愛爾蘭、法國、澳大利亞、荷蘭、斯堪的納維亞和新西蘭等國家或地區(qū)的孕產(chǎn)婦死亡率流行病學、時間相關趨勢和危險因素，并涵蓋了美國疾病控制與預防中心（Centers for Disease Control and Prevention，CDC）確定的十大孕產(chǎn)婦死亡原因中可預防原因（框 1-1）。研究包括多個來源的數(shù)據(jù)：①英國（UK）孕產(chǎn)婦死亡的機密調(diào)查報告 [2, 4-7]；②美國（US）各州級及美國醫(yī)院公司（Hospital Corporation of America，HCA）孕產(chǎn)婦死亡率調(diào)查 [1, 8-10]；③法國、荷蘭、澳大利亞、斯堪的納維亞和新西蘭等國家或地區(qū)孕產(chǎn)婦死亡的調(diào)查結果 [11-14]。本章重點是描述高醫(yī)療資源環(huán)境下孕產(chǎn)婦死亡，與其他文獻提到的中、低資源環(huán)境下可預防的孕產(chǎn)婦死亡的全球觀點存在顯著差異 [15] 。 一、孕產(chǎn)婦死亡的流行病學 在文獻中，孕產(chǎn)婦死亡沒有統(tǒng)一的定義。它定義為在妊娠期間、分娩過程中或產(chǎn)后（終止妊娠后）42 天內(nèi)發(fā)生的死亡 [16]。然而，不同的孕產(chǎn)婦死亡定義標準，包括不同的時間間隔（最長的可達產(chǎn)后 1 年），影響了孕產(chǎn)婦死亡風險報告。在許多文獻中，包括來自英國的孕產(chǎn)婦死亡被歸類為直接死亡與間接死亡 [4]，前者由產(chǎn)科并發(fā)癥導致，后者由因妊娠加重的基礎疾病引起。孕產(chǎn)婦意外死亡可定義為妊娠期發(fā)生的非妊娠相關原因（如創(chuàng)傷）導致的死亡。遲發(fā)死亡通常是指妊娠結束后 42 天以上至 1 年內(nèi)發(fā)生的死亡 [17]。世界衛(wèi)生組織（World Health Organization，WHO）將所有在分娩或妊娠終止后 42 天內(nèi)發(fā)生的死亡歸類為孕產(chǎn)婦死亡，但不包括可歸因于意外原因的死亡（即看似與妊娠無關的原因，如外傷或非產(chǎn)褥期膿毒癥）。CDC 將“妊娠相關死亡”定義為女性在妊娠期或妊娠終止后 1 年內(nèi)（無論妊娠持續(xù)時間或部位），與妊娠相關或因妊娠而加重的任何原因導致的死亡，但意外或偶然原因的死亡除外。此外，各個國家對孕產(chǎn)婦死亡的確認情況有很大差異，這可能會影響報道數(shù)據(jù) [18]。例如，在美國，CDC 對死亡的報道基于行政管理數(shù)據(jù) [1]。而在英國，進行了孕產(chǎn)婦死亡的深度審查 [4]。當數(shù)據(jù)由專門的孕產(chǎn)婦死亡審查系統(tǒng)收集時，通常發(fā)現(xiàn)孕產(chǎn)婦死亡率高于單獨行政管理數(shù)據(jù) [5, 14] 。 （一）孕產(chǎn)婦死亡的發(fā)生率和趨勢 自 20 世紀初以來，發(fā)達國家每 10 萬例分娩的孕產(chǎn)婦死亡率（maternal mortality ratio，MMR）一直在下降，而當時美國有近 1% 的分娩導致孕產(chǎn)婦死亡（圖 1-1）。然而，近幾十年來，CDC 的妊娠相關死亡率監(jiān)測系統(tǒng)（pregnancy-related mortality surveillance system，PMSS） 顯 示，MMR 從 1986年（該系統(tǒng)實施的第 1 年）的 7.2/10 萬活產(chǎn)增加到2009 年 的 17.8/10 萬 活 產(chǎn)，2010—2018 年，MMR持 續(xù) 較 高， 為 15.9/10 萬～17.4/10 萬活產(chǎn) [19]。 雖然這種增加部分歸因于病例確診標準的改進，但美國的孕產(chǎn)婦死亡風險似乎確實增加了 [1, 18-20]，而其他國家關于風險增加的數(shù)據(jù)各不相同。從 20 世紀 80 年代到 21 世紀初期，英國同樣表明孕產(chǎn)婦死亡率可能增加，但近期有所下降 [4]。近年來，澳大利亞和法國等其他國家的孕產(chǎn)婦死亡風險表現(xiàn)穩(wěn)定 [11, 13]。在荷蘭，從 1983—1992 年到 1993—2005 年，孕產(chǎn)婦死亡率似乎有所增加 [12] 。 （二）孕產(chǎn)婦死亡的風險因素 基于種族、民族和國籍的差異可能在死亡風險增加中發(fā)揮重要作用 [14, 21]。在美國，種族差異可能是增加孕產(chǎn)婦死亡率的一個重要因素（圖 1-2）。在2006—2010 年的一份孕產(chǎn)婦死亡報道中，CDC 證實 40 歲或以上的黑種人女性的 MMR 接近 150/10萬活產(chǎn) [8]。英國的最新數(shù)據(jù)顯示，不同種族、年齡和社會經(jīng)濟群體的孕產(chǎn)婦死亡率存在巨大差異 [22]。例如，黑種人和白種人孕產(chǎn)婦死亡率差距在擴大（2009—2011 年，RR=2.59；而 2015—2017 年，RR=5.27，OR=2.03，95% CI 1.11～3.72）[22]。在對新西蘭 2006—2015 年死亡情況進行的一項審查中發(fā)現(xiàn)，毛利人和太平洋地區(qū)母親的死亡風險是歐洲裔女性的 2 倍 [14]。在法國，經(jīng)過風險因素校正后，撒哈拉以南的非洲裔孕產(chǎn)婦死亡率是法國女性的 5倍以上，是亞裔、北美和南美裔孕產(chǎn)婦死亡率的 3倍以上 [11]。在荷蘭，非西方移民人口的孕產(chǎn)婦死亡風險增加 [12] 。 孕產(chǎn)婦死亡的風險概況在過去的 30 年中發(fā)生了顯著變化。雖然直接產(chǎn)科疾�。ㄈ绠a(chǎn)科出血和子癇前期——歷史上孕產(chǎn)婦死亡的主要原因）的發(fā)病率正在上升，但這些疾病導致的死亡率正在降低。在20 世紀 80 年代的英國，由妊娠特定原因導致的直接孕產(chǎn)婦死亡人數(shù)約占孕產(chǎn)婦死亡總數(shù)的 60%。到2009—2014 年，直接原因導致的孕產(chǎn)婦死亡占孕產(chǎn)婦死亡總數(shù)的比例不到 1/3，間接原因占 2/3[4]。這些數(shù)據(jù)與美國的數(shù)據(jù)形成鮮明對比：在美國，2018年直接原因導致孕產(chǎn)婦死亡占孕產(chǎn)婦死亡總人數(shù)的77.4%（而間接原因占 22.6%）[19] 。 2011—2016 年， 美 國 最 新 的 孕 產(chǎn) 婦 死 亡 率報道，妊娠高血壓疾病和產(chǎn)科出血導致的孕產(chǎn)婦死亡共占孕產(chǎn)婦死亡總數(shù)的 17.9%，心血管疾�。�15.7%）、其他內(nèi)科非心血管疾�。�13.9%）和感染或膿毒癥（12.5%）是孕產(chǎn)婦死亡的 3 個新的主要原因 [1, 18-19]。相比之下，1987—1990 年，產(chǎn)科出血和妊娠期高血壓疾病導致的孕產(chǎn)婦死亡占孕產(chǎn)婦死亡總人數(shù)的 34.1%，而醫(yī)源性因素僅占 18.2%[23] 。其他國家的孕產(chǎn)婦死亡報道表明，間接原因導致的孕產(chǎn)婦死亡占孕產(chǎn)婦死亡總人數(shù)的很大一部分，包括 丹 麥（50.0%）[17]、 法 國（30.8%）[11]、新西蘭（61.0%）[14] 和澳大利亞（47.5%）[13] 。 二、可預防的孕產(chǎn)婦死亡的主要原因 CDC 列出了 2011—2016 年導致美國 93.6% 的孕產(chǎn)婦死亡的十大主要原因（框 1-1）[1, 19]。其他國家的死亡率評估也對孕產(chǎn)婦死亡進行了類似的分類。雖然各國關于孕產(chǎn)婦死亡的個別原因的比例報道各不相同，但在可預防性方面存在共同點，出血性死亡被歸類為最常可預防的，而羊水栓塞導致的死亡被歸類為最不可能預防的死亡。確定孕產(chǎn)婦死亡的可預防性涉及多重挑戰(zhàn)。第一，死亡在多大程度上可避免是一種定性判斷，在某種程度上是主觀的 [9]。第二，在可以客觀評估孕產(chǎn)婦死亡可預防性的情況下，適當治療的標準是不斷變化的，而且對于許多孕產(chǎn)婦死亡的主要原因是個有爭議的問題。例如，對于適當靜脈血栓栓塞癥（venous thromboembolism，VTE）預防的建議在主要的協(xié)會間存在顯著差異 [24, 25]。第三，深入審查孕產(chǎn)婦死亡率涉及大量資源的整合。雖然有些國家擁有與英國機密調(diào)查（UK confidential enquiries）類似的全國性調(diào)查孕產(chǎn)婦死亡可預防性的手段，但其他國家，如 CDC 的 PMSS 則依賴生命統(tǒng)計數(shù)據(jù)，無法確定死亡可預防的程度 [1, 26]。鑒于美國的市、州和區(qū)域的孕產(chǎn)婦死亡審查委員會正在激增，在不久的將來可能會有一個更詳細的全國可預防的圖景�？傮w而言，報道的孕產(chǎn)婦死亡可預防性范圍從法國的 50%[11]，到澳大利亞的 49%[13]、丹麥 30%[17]、加利福尼亞州的 38%[27]、北卡羅來納州的 40%[28]、紐約州的 21%[29]。一篇荷蘭孕產(chǎn)婦死亡病例的綜述中發(fā)現(xiàn)，55% 的病例中治療不達標 [12] 。 （一）心血管疾病和心肌病 無論絕對還是相對來講，心血管疾病都是近幾十年來孕產(chǎn)婦死亡的主要原因 [1]。能否改善患有這些疾病的女性的結局將是總體孕產(chǎn)婦死亡趨勢的一個主要決定因素。 2011 年英國機密調(diào)查報道發(fā)現(xiàn)，在 2006—2008年有 53 例女性死于與妊娠相關或因妊娠而加重的心臟病，其中有 27 例的治療不規(guī)范，13 例的死亡結局本可預防。不規(guī)范的治療包括未識別心肌梗死和主動脈夾層的癥狀和體征，以及未優(yōu)化協(xié)調(diào)妊娠前和妊娠早期的治療 [2]。加利福尼亞州妊娠相關死亡率審查發(fā)現(xiàn)，有 19 例孕產(chǎn)婦死于心肌病和其他心臟疾病，其中 7 例（37%）的死亡很可能通過改善治療而避免 [30]。一項關于北卡羅來納州妊娠相關死亡率的綜述發(fā)現(xiàn)，與心肌病相關的 22% 的死亡病例和與其他心血管疾病相關的 40% 的死亡病例是可以預防的 [28]。相比之下，HCA 隊列中的 10 例心源性死亡病例中無一例被認為是可以預防的 [9] 。 為防止心源性死亡，英國機密調(diào)查報道建議： ①由產(chǎn)科和心臟專家共同診治已知患有心臟病的女性，并密切合作，共同管理；②由心臟和產(chǎn)科專家組成的隊盡早參與，特別是當患者急診就診時；③對有相關癥狀或體征和異常生命體征參數(shù)的患者進行全面評估和診斷性檢測 [4] 。 （二）其他內(nèi)科非心血管疾病 非心血管疾病是孕產(chǎn)婦死亡的一個不斷增加、異質性且通常可預防的原因。2014 年英國機密調(diào)查報道詳細介紹了 4 年期間的孕產(chǎn)婦死亡病例：有 10例死于呼吸系統(tǒng)疾病、10 例死于肝病、10 例死于糖尿病、2 例死于狼瘡、4 例死于血液疾病及 3 例死于腹主動脈瘤破裂 [5]。在某些情況下，如果在妊娠早期或者對急性并發(fā)癥做出更及時和適當?shù)脑\斷進行協(xié)調(diào)護理，死亡或許可以避免。之前的 2011年報道也表明，通過早期診斷和改善治療協(xié)調(diào)，一組異質性疾病就有機會優(yōu)化治療 [2] 。CDC PMSS 證明，近幾十年來，非心血管疾病是導致孕產(chǎn)婦死亡的一個日益增加的原因，也是總體死亡率趨勢的主要決定因素 [1]。一項對北卡羅來納州妊娠相關死亡率的回顧調(diào)查發(fā)現(xiàn)，89% 與慢性疾病相關的死亡是可以預防的 [28]。其中許多例死亡病例本可通過適當?shù)脑星爸委煹玫筋A防。 雖然臨床異質性在一定程度上阻礙了為避免死亡而提出的具體管理建議，但 2017 年英國機密調(diào)查提出了以下建議，以降低醫(yī)療并發(fā)癥的風險：①既往有嚴重內(nèi)科疾病的女性應由處置其妊娠期疾病的經(jīng)驗豐富的醫(yī)師進行孕前咨詢，并獲得專業(yè)避孕指導服務；②當有指征時應加快向具有重癥監(jiān)護治療能力的機構轉診；③對患有內(nèi)科疾病的孕產(chǎn)婦應仔細協(xié)調(diào)產(chǎn)后治療 [6] 。 （三）感染和膿毒癥 膿毒癥導致的孕產(chǎn)婦死亡中有很大一部分是可以預防的。英國權威機構通過研究審查，2011 年的26 例膿毒癥相關的死亡病例中發(fā)現(xiàn)，如果對感染進行更及時的診斷和治療，12 例死亡病例可能是可以避免的 [2] ；2014 年的報道發(fā)現(xiàn)，膿毒癥和感染管理的主要問題與診斷延誤、及時給予適當抗生素、及時發(fā)現(xiàn)臨床惡化和溝通不足有關 [5] ；2017 年發(fā)現(xiàn)：2009—2011 年，因流感導致的孕產(chǎn)婦死亡人數(shù)大幅下降，2012—2015 年，僅有 1 例孕產(chǎn)婦死于流感；2012—2015 年孕產(chǎn)婦死亡人群中，有 23 例死于膿毒癥，4 例死于剖宮產(chǎn)術后泌尿系膿毒癥或傷口感染，7 例死于生殖道膿毒癥，12 例死于其他原因的感染，其中有 9 名女性在妊娠后 6 周至 1 年內(nèi)死亡； 在產(chǎn)后 6 周內(nèi)死亡的 3 例患者中，1 例死于肺炎球菌性腦膜炎，1 例死于肺炎，還有 1 例死于艱難梭菌感染 [6]。加利福尼亞州妊娠相關死亡審查發(fā)現(xiàn)，因感染或膿毒癥死亡的 8 例病例中，5 例（63%）的死亡很可能通過改善治療得到避免 [27] 。HCA 對死亡的審查確定，14 例與感染相關的死亡病例中有 1 例是可以預防的 [9]。一項對北卡羅來納州妊娠相關死亡率的回顧發(fā)現(xiàn)，43% 與感染相關的死亡是可以預防的 [28] 。 通過評估異常生命體征（孕產(chǎn)婦早期預警評分系統(tǒng)）并提供及時干預，可以識別出因膿毒癥而面臨危重癥風險的女性。2017 年英國機密調(diào)查報道建議采取以下措施來降低孕產(chǎn)婦感染風險：①根據(jù)孕產(chǎn)婦早期預警評分評估風險；②及時啟動重癥監(jiān)護治療；③識別有膿毒癥風險的患者，如免疫抑制或慢性病患者 [5, 6, 31] 。 （四）產(chǎn)科出血 產(chǎn)科出血被認為是導致孕產(chǎn)婦死亡較為常見的可預防原因之一。一些病例涉及監(jiān)測不充分、生命體征異常時未能升級治療、溝通不及時、與會診調(diào)欠佳及缺乏高級別臨床醫(yī)師的及時參與。2011 年英國機密調(diào)查報道稱，2006—2008 年，66% 的孕產(chǎn)婦因大出血而死亡的原因是治療不達標 [2]。以下是英國機密調(diào)查報道（2009—2012 年）審查產(chǎn)科出血導致的直接孕產(chǎn)婦死亡，發(fā)現(xiàn)提供者和系統(tǒng)問題都與孕產(chǎn)婦死亡有關，其中 61% 的死亡患者未意識到出血的嚴重程度。加利福尼亞州妊娠相關死亡率綜述（california pregnancy-associated mortality review）發(fā)現(xiàn)，出血而導致的 10 例死亡病例中，有7 例很可能通過改善治療而避免 [27] 。HCA 對死亡的審查確定 11 例因出血相關的死亡病例中有 8 例（72.7%）是可以預防的 [9]。一項對北卡羅來納州妊娠相關死亡率的綜述發(fā)現(xiàn)，與出血相關的死亡病例中有 93% 都是可以預防的 [28] 。在產(chǎn)科人群中，預防大出血和優(yōu)化大出血前后孕產(chǎn)婦結局的外科和內(nèi)科策略尚未闡明（見第 5 章和第 6 章）。 （五）血栓性肺栓塞 2011 年機密調(diào)查回顧了 2006—2008 年 18 例血栓形成或血栓栓塞導致的死亡病例（2 例腦靜脈血栓和 16 例肺栓塞），發(fā)現(xiàn)其中有 56% 的病例存在治療不達標 [2]。低質量的治療包括風險評估不足、血栓預防不足（7 例孕產(chǎn)婦）和未能檢查胸部癥狀（6例孕產(chǎn)婦）。加利福尼亞州妊娠相關死亡率審查發(fā)現(xiàn)，對于因血栓栓塞而發(fā)生的 8 例死亡病例中，3例很有可能通過改善治療而避免 [27]。北卡羅來納州妊娠相關死亡率的回顧發(fā)現(xiàn)，與血栓栓塞相關的死亡中有 17% 是可以預防的 [28] 。HCA 對死亡的審查確定，與肺栓塞相關的 9 例死亡中無一可避免，然而，該評估是在支持更廣泛的血栓預防策略的建議之前進行的 [9, 10] 。 預防血栓性肺栓塞（pulmonary embolism，PE）死亡的主要方法有兩種：① VTE 預防措施；②早期識別并及時治療急性 VTE。由于與妊娠相關的呼吸急促、其他呼吸系統(tǒng)癥狀和心動過速常見，并且可能難以與 PE 相關癥狀鑒別，因此系統(tǒng)性改善 VTE預防措施可能是降低 VTE 所致孕產(chǎn)婦群體死亡風險的最佳方法。HCA 的一項大型病例系列研究支持在剖宮產(chǎn)術中使用機械方法預防 VET。在所有行剖宮產(chǎn)術的病例中常規(guī)使用氣動加壓裝置，使肺栓塞死亡人數(shù)從實施前的 7/458 097 減少到實施后的1/465 880，差異有統(tǒng)計學意義 [9, 10] 。來自英國的數(shù)據(jù)表明，VTE 死亡率的成功降低可能與 RCOG 在 2004 年發(fā)布的建議中提倡的積極的藥物性血栓預防有關 [26, 32]。在英國，VTE 導致的孕產(chǎn)婦死亡人數(shù)減少了 50% 以上，孕產(chǎn)婦死亡人數(shù)從 2003—2005 年的 1.94/10 萬活產(chǎn)下降到 2006—2008 年的 0.79/10 萬活產(chǎn) [2]。機密調(diào)查后續(xù)迭代報道也表明，與 2004 年最初的血栓栓塞指南發(fā)布之前相比，發(fā)布后的 3 年里血栓栓塞導致的死亡風險降低了，該指南提出了擴大基于風險因素的預防措施的建議 [4-7] 。 （六）妊娠期高血壓疾病及腦血管意外 總體而言，關于孕產(chǎn)婦死亡的研究文獻支持，妊娠期高血壓疾病導致的孕產(chǎn)婦死亡，有很大一部分可以通過及時服用抗高血壓藥來預防。在對妊娠期高血壓疾病導致的直接孕產(chǎn)婦死亡的審查中，2011 年英國機密調(diào)查報道發(fā)現(xiàn)共有 22名女性死亡，其中 14 名死于顱內(nèi)出血，5 名死于與子癇發(fā)作相關的心搏驟停后缺氧 [2]�？傮w而言，22例死亡病例中有 20 例治療不達標，其中 14 例被歸類為“嚴重不達標”。死于顱內(nèi)出血的病例被發(fā)現(xiàn)繼發(fā)于抗高血壓治療不充分。加利福尼亞州孕產(chǎn)婦死亡率審查的數(shù)據(jù)發(fā)現(xiàn)，60% 的死亡病例（9/15）有很大或很好的機會通過改善治療而避免 [27] 。 一項對 2000—2006 年 HCA 內(nèi)的死亡病例審查確定，與子癇前期并發(fā)癥相關的 15 例死亡中有 5例（33.3%）是可以預防的 [9, 10]。然而，隨著對降血壓方案進行的干預后分析發(fā)現(xiàn)，在隨后實施的 6 年期間，僅發(fā)生 3 例患者死亡，這表明可能避免更大比例的高血壓相關腦卒中死亡。對北卡羅來納州妊娠相關死亡審查發(fā)現(xiàn)，與妊娠高血壓相關的死亡病例中有 60% 是可以預防的，但沒有一個腦卒中病例被認為是可以預防的 [28] 。 （七）羊水栓塞 羊水栓塞（amniotic fluid embolism，AFE）導致的死亡是最難預防的。即使即刻心肺復蘇、治療心律失常、重癥監(jiān)護治療，以及輸血糾正凝血功能障礙等，仍會發(fā)生 AFE 死亡。這使得確定 AFE的可預防性具有挑戰(zhàn) [33]。英國機密調(diào)查對 2006—2008 年因羊水栓塞導致的直接孕婦死亡審查，評審了 13 份 AFE 病例。作者確定了 8 例患者的治療不規(guī)范，但指出即使給予適當?shù)闹委�，孕產(chǎn)婦死亡也可能無法避免 [2]。以下關于 2009—2012 年發(fā)生的AFE 死亡病例的報道指出，所有 11 例患者都在分娩前或分娩后幾分鐘內(nèi)暈倒，在暈倒前沒有患者發(fā)生出血，即使在場的有經(jīng)驗的臨床人員也無法對大多數(shù)孕產(chǎn)婦實施復蘇 [5] 。 加利福尼亞州妊娠相關死亡率綜述發(fā)現(xiàn)，在因AFE 導致的 14 例死亡病例中，不太可能通過改善治療來避免任何死亡 [27]。同樣，在北卡羅來納州的審查中，歸因于 AFE 的死亡均未被認為是可以預防的，而 HCA 死亡率綜述隊列中的 13 例 AFE 相關死亡病例均未被視為可預防 [9-10, 28] 。 （八）麻醉 直接歸因于麻醉的孕產(chǎn)婦并發(fā)癥和死亡率因國家而異。在英國的報道中，2009—2011 年 3/253例死亡和 2010—2012 年 4/243 例死亡與麻醉相關 [7]。英國產(chǎn)科監(jiān)測系統(tǒng)對孕產(chǎn)婦心力衰竭的綜述發(fā)現(xiàn)，59 例患者中有 17 例與麻醉相關；盡管死亡率為 37.3%，但發(fā)生麻醉相關心力衰竭的 17 例患者無一例死亡 [34]。在澳大利亞隊列研究中心，有2 例孕產(chǎn)婦死亡與麻醉相關 [13] 。2011—2013 年的CDC PMSS 報道中，2009 例孕產(chǎn)婦死亡病例中 3例是由麻醉并發(fā)癥導致的 [12]。相反，新西蘭的死亡病例綜述和丹麥隊列研究中沒有與麻醉相關的死亡 [14, 17] 。 雖然由于可用樣本量小，與麻醉相關的孕產(chǎn)婦死亡的可預防性數(shù)據(jù)有限，但 2017 年英國機密調(diào)查報道包括以下產(chǎn)科麻醉治療建議：①治療復雜的產(chǎn)科患者應及時啟動多學科協(xié)作計劃，包括經(jīng)驗豐富的產(chǎn)科麻醉醫(yī)師；②產(chǎn)科出血的情況下，必須進行充分的復蘇，并在拔管前已停止出血；③需要全身麻醉的產(chǎn)科患者需警惕反流誤吸。 結論 孕產(chǎn)婦死亡審查數(shù)據(jù)一致表明，一些孕產(chǎn)婦死亡原因比其他原因更可預防（例如，與 AFE 相比，出血更為預防）。目前正在開發(fā)和傳播部分基于死亡審查結果的臨床資源，目的是降低最可預防的孕產(chǎn)婦死亡原因帶來的風險。例如，美國國家孕產(chǎn)婦安全伙伴關系（US National Partnership for Maternal Safety）的產(chǎn)科出血集數(shù)化方案，其中心是改善針對產(chǎn)科出血的術前準備、識別和管理，旨在解決孕產(chǎn)婦死亡審查報道中發(fā)現(xiàn)的治療缺陷 [35]。美國國家孕產(chǎn)婦安全伙伴關系的 VTE 集數(shù)化方案承認了不同的 VTE 預防建議，為風險評估提出了一般性建議。還發(fā)布了關于高血壓管理集數(shù)化方案 [36]。為降低心血管和非心血管疾病的嚴重發(fā)病率和死亡率，有學者提出了一種針對患有內(nèi)科疾病的母親進行區(qū)域化圍產(chǎn)期治療的平行模式 [37]。在美國或其他遵循美國建議的國家，這些舉措成功降低可預防死亡率的程度還有待觀察。加利福尼亞州一直是實施孕產(chǎn)婦安全新舉措的領導者，其孕產(chǎn)婦死亡率在歷史上與全國平均水平保持一致，但近年來顯著下降 [27]。英國最新報道的數(shù)據(jù)支持，某些原因導致的總體孕產(chǎn)婦死亡率可能正在下降 [6]。我們需要改進孕產(chǎn)婦死亡的時間尺度和精確定義，制訂評估實施情況的質量指標，以及標準化的結果指標，以衡量進展并確定重要的安全差距。