《神經心理評估》一書，初版于2013年1月，由上海科學技術出版社出版，篇幅約為25萬字，推廣與普及臨床常用的經典測驗方法，內容淺近、通俗易懂。時至2016年2月，該書第二版隆重推出，篇幅擴展至45萬字。此版在保留原有精華的基礎上，進一步豐富了內容，特別是增加了對執(zhí)行功能、社會認知以及視覺空間能力評估的深入探討，契合腦科學研究浪潮，洛陽紙貴,再版以滿足市場需求。2020年，《神經心理評估》第三版問世，其篇幅已增加到約75萬字。該版針對神經心理評估的多個分支領域進行了全面更新，新增了主觀認知下降評估、結構化記憶評估、神經語言學評估、輕度行為損害評估、老年綜合評估以及反應偏差與次優(yōu)表現(xiàn)評估等重要章節(jié)，進一步提升了該書的學術價值與應用廣度。進入2025年，《神經心理評估》第四版達到近100萬字。此版在繼續(xù)完善各分支領域內容的同時，增加了40多個測驗/量表，既注重鉤沉稽古，發(fā)掘并介紹早期量表中被忽視的遺珠,如波士頓診斷性失語檢查、忽視的評估、迷宮測驗、骰子博弈測試等經典工具，又與時俱進，開拓創(chuàng)新，積極吸納近年來新開發(fā)的探索性量表，如中國人命名測驗(CNT)、快速癡呆篩查問卷(QDRS)、交替流暢性測驗(CaST)、波士頓神經認知健康遠程評估(BRANCH)等前沿成果，力求為讀者呈現(xiàn)一個全面、系統(tǒng)、前沿的神經心理評估知識體系。
神經心理評估的黃金時代結束了嗎?
筆者從事神經心理評估的學習、應用與總結30多年，一直縈繞腦海的問題是，神經心理評估的發(fā)展前景如何?有了CT與MRI,神經心理評估用于腦器質性病灶探查的功能幾乎式微，有了標準化的基于血液的生物標志物用于阿爾茨海默病(AD)早期診斷、治療與康復效果評價，神經心理評估用于認知障礙診療的功能也將弱化。
在歐美國家，神經心理評估曾經是一門耀眼的學科，始于19世紀60年代的腦卒中后Brock失語的語言學研究、始于第二次世界大戰(zhàn)腦外傷的成套神經心理評估、始于20世紀70年代的老年認知障礙研究，都盛極一時。Lezak所著的《神經心理評估》(Neuropsychological Assessment,2012年第5版),迄今已經被引用4萬多次。Strauss等的專著《神經心理測驗綱要》(A Compendium of Neuropsychological Tests,2020年第4版),也被引用近2萬次。但是，如果采用neuropsychological assessment作為關鍵詞在PubMed進行檢索，最高峰是在2013年，有11964篇，此后不斷下滑，到2023年，只有4241篇了，難道是彩云易散琉璃脆,神經心理評估已經告別黃金時代了?
神經心理評估包括認知評估(cognitive assessment)與情緒評估(mood assessment)。如果我們采用cognitive assessment這個關鍵詞在PubMed進行檢索，2013年是10688篇，到2023年是21905篇，增長1倍。以mood assessment為關鍵詞進行檢索，2013年是7780篇，到2023年是17434篇，也是在成倍增加。原來是千山暮雪，海棠依舊。
作為敏感、快速、無創(chuàng)傷、低成本的神經心理評估量表，與生物標志物檢測是相互補充、相得益彰的，而不是相互取代、相互隔絕的。神經心理評估仍然是臨床醫(yī)生必須掌握的基本功，而結合虛擬現(xiàn)實、人工智能、在線腦功能定位、遠程認知訓練等新技術的神經心理評估，在腦科學研究方面仍然是熱門工具，具有廣闊的應用前景。
以阿爾茨海默病(AD)為例，認知評估0～6級作為數(shù)字診斷，病理標志物指標(A、tau蛋白)A~D作為字母診斷，以數(shù)字診斷與字母診斷的組合來描述AD的狀態(tài)。比如，這例AD患者被稱為3B,意思是認知評估處于第3階段(即輕度認知損害)、病理改變處于B階段(即A沉積陽性、tau沉積在內側顳區(qū))。認知障礙的預防、篩查、診斷、預測、治療、隨訪、康復，每個環(huán)節(jié)都需要神經心理評估，沒有評估就沒有發(fā)言權。作為認知障礙臨床醫(yī)生，常常遇到家屬因為遺囑糾紛而要求醫(yī)生拿出患者癡呆診斷與嚴重度判斷的依據(jù)，如果沒有神經心理評估，就缺乏辯護的底氣。
神經心理評估已進入跨學科知識體系與應用路徑。如Neuropsychology雜志于2023年出版的專題，10多篇論文都是聚焦前驅期AD與臨床前AD的高度專業(yè)化的認知評估與生物標志物的關系。
我國臨床老年神經心理評估的現(xiàn)狀與展望
本書較為詳細地介紹了美國與日本的神經心理評估的現(xiàn)狀，包括評估量表與收費標準。臨床神經心理評估在我國并沒有大規(guī)模開展，制約神經心理測驗在我國普及的因素很多，就筆者所知，存在以下幾個問題。
從普及的角度看，推廣量表的過程中，常常遇到的問題是神經心理測驗的收費問題。以上海為例，醫(yī)保不覆蓋近30年發(fā)展的測驗[比如目前國內最常用的蒙特利爾認知評估量表(MoCA)不能收費],而只對20世紀80年代的部分測驗[如簡明精神狀態(tài)量表(MMSE)、韋氏智力測驗(WAIS)]制定了收費標準這個收費標準30多年沒有更新。比如，WAIS中文版耗時40分鐘，收費30元/人次�？己死夏赆t(yī)學科的工作質量的指標之一是老年綜合評估,由15個左右量表組成的耗時1小時左右的老年綜合評估是不能收費的。因為收費低廉或不能收費，測驗開發(fā)者無利可圖，測驗評估師的經濟收入不足以維持生計。醫(yī)院在現(xiàn)行的運營模式下，出于績效考慮，很難設立一名專職評定人員以及固定的評定室，專職評定員如鳳毛麟角。沒有固定的場地和人員設置，靠研究生或者進修人員的不定期協(xié)助，數(shù)據(jù)積累沒有連續(xù)性，技術迭代(如WAIS從第1版進化到第5版)無從談起，基于中國文化背景與當?shù)卣Z言習慣的神經心理測驗的發(fā)展就成了空中樓閣。完善測驗收費與醫(yī)保支付制度，開展神經心理測驗評估師系統(tǒng)培訓與繼續(xù)教育，是神經心理測驗發(fā)展的根基。
從提高的角度看，神經心理測驗研究很難歸類。各種高精尖的基礎研究項目[比如各種組學(包括代謝組學、影像組學、遺傳組學)研究]容易得到支持與發(fā)表，而神經心理測驗的理論探索與地方性常模建立，既不歸屬基礎研究，也不歸屬臨床研究，獲得基金支持和發(fā)展的機會微乎其微。這種情況近年有所好轉，隨著各省市腦科學研究計劃的推出，認知領域的研究成為大熱門，神經心理測驗也越來越受到重視。由于神經心理測驗是臨床醫(yī)學與心理學的交叉學科，當前還缺乏密切的跨學科合作。各綜合性大學與師范大學的認知心理學家有能力開發(fā)前瞻的精密的測評工具而缺乏應用的患者，神經科醫(yī)生有豐富的臨床實踐經驗而沒有能力開發(fā)新穎、前沿的測評工具，由于床位周轉考核等實際臨床工作的特性，神經科醫(yī)生也做不到長期干預與隨訪認知功能變化。一個理想的團隊，應該是認知心理學家、神經影像分析師、遺傳免疫組學分析師、統(tǒng)計學家以及臨床腦病相關科室(神經內/外科、老年醫(yī)學科、精神心理科、康復醫(yī)學科)密切合作，目前這樣的團隊合作還非常少見。
展望我國神經心理測驗的未來圖景，隨著我國國民經濟的發(fā)展與大眾文化水平的提高，腦健康(腦疾病防治與腦儲備開發(fā))越來越重要。近幾年，我國有許多臨床醫(yī)生采用德爾菲法編制量表，把MMSE與MoCA等認知篩查的條目作為項目池，結合專家們的反饋意見，重新組合成一個簡易篩查量表，有點像古代的集句詩,這樣編制的量表是不是具有自主知識產權,是不是影響國際交流?得失尚需更多觀察與驗證，本書暫時不予收錄。我們期待中國原創(chuàng)理論與原創(chuàng)測驗方法的量表如蒲公英般遍地開花，為學科發(fā)展注入新的活力。
臨床醫(yī)生選擇測驗，既要考慮測驗結果與解讀的國際可比性，又要體現(xiàn)中國特色與中國成果。不同的研究取向宜兼容并包、與時俱進。生物統(tǒng)計學取向、認知心理學取向、腦-行為關系取向、網狀分析取向、人工智能取向的研究百花齊放。雖然傳統(tǒng)紙質版神經心理測驗仍然生機勃勃，然而也要大力發(fā)展結合互聯(lián)網、虛擬環(huán)境、神經科學、生物信息學等開發(fā)被試者友好的新一代評估技術，克服目前自助心理測驗的計算機焦慮與動力缺乏導致信/效度較低的弱點。
測驗需要大量培訓合格的有相關資質的評定員或評估師。目前國內的培訓局限在重視認知篩查量表而忽視系統(tǒng)全面的學習，不能滿足學科發(fā)展的需要。決策者有望推出國家層面的繼續(xù)教育教材及相應的規(guī)范化培訓體系，完成培訓者可獲得資質證書。
最后，感謝所有參與四個版本編寫的編委、同行專家、莘莘學子，感謝上海交通大學醫(yī)學院附屬第六人民醫(yī)院領導與同事的支持與鼓勵，感謝所有對神經心理評估感興趣的讀者朋友，你們的實踐反饋是我們再接再厲、不斷修訂新版的動力源泉。感謝上海科學技術出版社編輯的策劃與鼓勵。
筆者是在繁忙的臨床工作之余編寫本書，加上對臨床神經心理評估的認識水平有限，不足之處在所難免，敬請廣大讀者與同仁不吝指教。
郭起浩
2024年10月于上海